什么是骨质疏松症?骨质疏松的特征是骨量减少,骨的微小结构破坏,其后果就是骨骼强度降低,脆性增加,发生骨折危险性增加,发生了髋部骨折有可能致残、甚至致死,严重影响人们晚年生活质量。骨质疏松症是一个受到全世界日益关心的重要的公众健康问题和社会经济问题。随着人口老龄化,骨质疏松症已成为人类最常见的疾病。骨质疏松性骨折的发生比心脏病发作、中风和乳腺癌发病率的总和还要高,它是对所有绝经后妇女和老年人的健康和独立生活能力的主要威胁。骨质疏松症在女性中较男性多见,发病年龄也较男性早。骨质疏松症及骨折的发病率随年龄而增加。骨质疏松常常无声无息地发生,常在骨折时才被认识,被称为无声杀手。骨质疏松的一般表现包括骨骼疼痛、驼背、身高变矮。容易发生骨折的部位包括三大主要部位骨折:椎体、髋部和桡骨骨折,肱骨近端骨折也不少见。骨折一旦发生,给病人、家庭和社会带来负担增加。骨质疏松症的诊断:包括了病史与临床表现(症状与体检):是否曾有骨折?常表现为轻微摔倒后发生腕部、髋部和椎骨的骨折。骨质疏松性骨折应作鉴别诊断。骨密度测定是诊断和评估骨质疏松症的重要检查,当骨密度低于成人平均值2.5SD时诊断为骨质疏松症,当BMD低于1-2.5SD可诊断为骨量丢失。绝经后妇女骨量降低1个标准差,骨折危险性成倍增加,如降低大于2个标准差,骨折危险性将增加4倍。骨质疏松性骨折危险因素及评价:(1)年龄:>65岁;(2)有髋部、腕部骨折(45岁后的非暴力骨折)的病史;母亲髋部骨折史;(3)身材瘦小;(4)骨密度低或X线显示骨质疏松;(5)某些不良生活习惯:平时活动少、吸烟、厌食、低钙饮食;(6)使用皮质激素药物;(7)驼背、身高变矮明显;(8)经常腰痛;(9)雌激素缺乏,绝经早(<45岁),长期继发闭经(>1年),卵巢切除;(1)原发性性腺功能减退;(11)某些疾病或状态:吸收不良、肝脏疾病、甲亢、类风湿性关节炎、酒精中毒、肾疾病和长期制动等。一般来说。具有2个以上危险因素,骨折的危险性将增加30%。骨质疏松症的治疗目标:缓解疼痛、促进成骨、改善骨质量、降低骨折率、减少伤残。做好预防很重要,骨质疏松的预防:获得理想的骨峰值和减少骨量丢失,包括避免高危因素,并尽量加以矫正,适当运动,足量的钙和维生素D,合理营养,防止跌倒。治疗药物包括抑制骨吸收药物,例如:雌激素、降钙素、孕激素、二磷酸盐、维生素D;促进骨形成药物:甲状旁腺素等;骨矿化药物:维生素D、钙;改善骨质量:降钙素、维生素D、二磷酸盐类药物等。防治人群包括:骨质疏松症患者、骨质疏松性骨折患者、骨质疏松症高危人群。骨质疏松骨折治疗包括:药物治疗,并发症治疗,骨折的非手术处理,以及手术治疗。髋部骨折,即股骨颈骨折和粗隆间骨折,对于股骨颈骨折,根据病人的年龄、身体状况、骨折类型,选择复位内固定,或者人工关节置换。对于股骨粗隆间骨折,主要选择复位内固定方式,少数患者可以根据具体情况选择人工关节置换。髋部骨折选择手术治疗的好处是,避免老年人骨折后长期卧床,由于长期卧床容易发生各种并发症,威胁生命,经过手术,患者可以早起在床上活动,可以早期下地,早日恢复到骨折前的生活状态。关于股骨颈骨折的内固定与人工关节的选择,患者年龄是影响治疗选择的重要因素之一。年轻的股骨颈骨折患者基础疾病较轻微,骨质良好,往往要求较好的功能恢复。目前临床上对股骨颈骨折年轻患者仍主要选择骨折复位内固定治疗,对老年股骨颈骨折患者则往往需要在复位内固定和人工关节置换术之间进行权衡。老年患者骨质较差,研究发现老年骨质疏松性股骨颈骨折患者接受内固定治疗有一定并发症发生率,例如不愈合率达到30%,有部分病例肢体短缩,而下肢短缩常伴随有髋关节功能受损。而人工髋关节置换可以使病人早期下地行走,但也有一些相应的并发症。但总体上,如果合理选择手术方式,能够获得规范的手术治疗,大多数股骨颈骨折患者可以获得良好疗效。对于股骨粗隆间骨折,主流的治疗方法是复位内固定,根据骨折类型合理选择内固定的类型,同时手术需要良好的复位,以及规范的内固定置入。只有少数股骨粗隆间骨折的患者需要人工关节置换。无论是股骨颈骨折或者是股骨粗隆间骨折,这些患者多数是老年人,很多都伴有心血管疾病、肺部疾病,肝肾疾病、高血压、糖尿病等各种各样的疾病,因此,对于这些病人的治疗并不仅仅是手术治疗的问题,还包括了对这些疾病的治疗,减低围手术期并发症的风险,常常需要内科医生、麻醉科医生、ICU等相关专科的配合,才能获得良好的手术安全性。
一、骨盆前环骨折的固定骨盆前环骨折固定包括外固定及内固定,通过髂骨翼及髋臼上方的外固定因为感染及固定针松动等原因,存在一些技术上的缺陷,目前也有羟磷灰石涂层的外固定针,既可促进骨愈合,又能减少松动。前环骨折内固定取决于损伤的部位,耻骨联合的损伤通常采用桥接钢板固定。外固定支架联合髋臼上根螺钉及经皮连接杆是目前另外一种流行的固定方法,但取内固定困难、高异位骨化发生率及股外侧皮神经损伤的风险是这种固定方法目前存在的问题。 二、骨盆后环损伤的内固定治疗骨盆后环损伤常多种多样,术前需要大量详细的术前准备。对于骨质疏松骨盆后环损伤,常用地内固定技术包括:髂腰螺钉固定术,骶骨成形术,钢板内固定,经骶骨定位杆,骶髂关节的前路固定及各种技术的联用。 1、骶髂螺钉固定术骶髂螺钉固定技术常用与年轻及老年患者的骶骨骨折及骶髂关节脱位损伤的治疗,螺钉可在仰卧或者俯卧体位下植入。同时为了避免旋转不稳,常在S1椎体内置入两枚螺钉,螺钉置入并达到骶骨的中线。钉帽处须加用垫圈,使用适当力量拧紧螺钉。然而这样的处理也使得骨质疏松患者体内螺钉有很大风险会松掉,故一些学者建议推荐使用水泥加固的骶髂螺钉。 2、骶骨成形术骶骨成形术的治疗原则同椎体成形术相似,常在骨折部位注入少量骨水泥,借助注射的力量使骨水泥分布到骨折部位的松质骨中,骨水泥硬化后便能形成稳定结构。骶骨成形术不但能极大的减轻患者疼痛,还能使患者早期下床活动。 3、钢板内固定许多的生物力学研究已经阐述了内固定器的优势,现在已经广泛用于肱骨、股骨及胫骨骨干损伤的治疗,而在骨盆病变中还未大量采用这种技术。目前没有专门针对骨盆环损伤的解剖钢板,一般将长骨的钢板折弯用于骨盆环损伤的桥接钢板,常用于骶骨粉碎性骨折伴垂直不稳的患者,这种固定方式可以起到连接和锁定的作用,同时不对骨折部位产生额外的压力,但这种固定方式并不能完全保证中和双侧髂骨翼骨折的剪切力。所以我们通常将这种桥接锁定钢板作为骶髂螺钉固定后的附加的固定方式。 4、经骶骨长螺杆固定 直径6mm的长螺纹螺杆通过髂骨背侧、S1椎体及对面髂骨。螺杆两侧用垫圈及螺母固定。拧紧螺母可以为外侧骶骨的垂直向不稳骨折平面提供压力,传统的螺钉固定提供的压力大小与骨的质量密切相关,而经骶骨螺杆固定则与放置在背侧髂骨皮质骨上的垫圈压力大小相关。置钉时患者必须取俯卧位,理想的进针点常需要术中根据髂骨背侧外侧皮质骨侧面观确定,先采用2、8mm钻头钻孔,钻至对侧髂骨后换用4、5mm钻头扩孔,放入6mm的带螺纹定位杆,置杆过程中需要重复骨盆内口及外口摄片。经骶骨定位杆的适应症一般是双侧髂骨翼垂直骨折联合骨盆前部不稳,或者是骨盆脊柱脱位的患者。 5、骶腰固定 脊柱骨盆脱位损伤时,S1或S2椎体常与其他的骶椎及骨盆相分离,因为骶髂韧带的完整,一般不会出现像年轻人这样的垂直向的不稳,但患者会因为疼痛而需要卧床治疗,骶髂脊柱还有可能突出到校骨盆内。为了防止这种不稳的进展,将骶髂脊柱固定到完整的背侧骨盆上,通常可以将双侧的椎弓根螺钉置于第3、4或者4、5椎体及后上方的背侧髂嵴上,螺钉可以用折弯的螺杆相连,两侧的螺杆再用横向螺杆连接。髂腰椎固定后同样可以采用经骶髂定位螺杆固定为垂直向骨折间隙提供折块间加压。 6、前路骶髂关节钢板融合 一些骨折不稳不是位于骶骨的外侧部,而是位于骶髂关节附近,骨质疏松患者使用骶髂螺钉固定常难以取得满意的稳定结构以达到骨折愈合。这种情况下采用关节融合是个比较好的选择,沿着髂嵴切开皮肤,向前打开暴露关节,清理骶髂关节并使用同侧髂嵴取骨的自体松质骨填充,将两块动力加压钢板呈60度角固定与骶髂关节上。一枚松质骨螺钉平行于骶髂关节植入,再在髂嵴内侧缘附近植入1-2枚皮质骨螺钉。7、各种固定技术的联合应用 根据骨折不稳的部位和程度,有时候需要联合几种不同的固定技术来达到坚强的固定。背侧骨盆固定时,骶髂关节螺钉与背侧内固定器,或经骶髂关节定位螺杆都可以联合使用,而骶髂关节螺钉及经骶髂关节定位螺杆均可与髂腰关节相结合。对于腹侧不稳,可以将腹侧钢板与骶髂关节螺钉及经骶髂关节定位螺杆联合使用,多向不稳时还可以联合耻骨峡部倒打髓内钉技术。最终的目的是为每一种骨质疏松骨盆环不稳提供坚强的内固定。总结及展望老龄化社会进程的加速使外科医生面临愈来愈多的骨质疏松性及不全的骨折患者,老年患者的骨折模式不同于年轻人的高能量损伤,常可见到多种骨折及多向不稳的存在。对于复杂的骨质疏松性骨盆骨折,新的固定方法的建立及评价显得尤为重要,同时也需要更多研究者进一步从事骨质疏松性骨盆骨折相关的临床及生物力学研究,以便进一步了解此类骨折的特性及更好地寻找到合适的手术方法和内固定。
下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构,损伤后会影响换关节稳定性,需要治疗。下胫腓联合损伤可单独发生,但多伴发踝部其他损伤;如果治疗不当,易造成踝关节不稳定、长期慢性疼痛和创伤性骨关节炎等并发症。陈旧性下胫腓联合损伤比较少见,主要是由于早期没有正确认识并治疗急性下胫腓损伤所致。1 解剖及损伤机制下胫腓联合由胫腓骨远端和下胫腓韧带复合体构成。腓骨远端位于胫骨的腓切迹内,腓切迹位于胫骨下端外侧略靠后,切迹面向后方,呈30。角。下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带和下胫腓横韧带,其主要功能是维持下胫腓完整性。下胫腓联合损伤见于部分Weber B型和全部WeberC型骨折。目前认为外旋应力是引起下胫腓联合损伤的重要机制。不过,外展暴力也可造成下胫腓联合损伤:应力首先作用于足内侧,造成三角韧带破裂和内踝横行骨折,导致下胫腓前韧带和下胫腓后韧带破裂或其骨附着点撕脱,同时在踝穴或踝穴平面以上发生腓骨骨折。下胫腓联合损伤还见于Lauge-Hansen旋后一外旋型、旋前一外展Ⅱ。以上和旋前一外旋Ⅱ。以上损伤,严重时可引起Maisonneuve骨折。2 诊断放射学检查包括摄踝关节前后位、侧位及踝穴位X线片,尤其是踝穴位片,可以更好地显示下胫腓间隙变化。如果踝穴位片显示胫腓骨间隙>5 rnlTl,胫腓骨重叠<5 rnnl,要怀疑有下胫腓联合损伤,外旋应力试验可明确诊断(图1)。图1 a.踝穴位摄X线片,胫骨远端不动,足跟至脚尖内旋15。,中心线以踝关节上1 cnl为射线中心进行投照b.外旋应力试验e.踝穴位X线片显示踝关节内侧间隙、胫腓骨间隙均明显增大体检时在踝关节前外侧可发现疼痛点,用于辅助诊断的有Cotton试验、外旋试验、挤压试验和腓骨横移试验等4种试验,MRI和关节镜检查的阳性率更高。3 治疗下胫腓联合损伤常伴有其他损伤,治疗时必须兼顾。要是伴有踝关节骨折,其治疗原则为:首先,应恢复骨折的腓骨长度并纠正其旋转移位,这是因为腓骨骨折后距骨常跟随腓骨发生移位,重建腓骨解剖结构对踝关节功能恢复至关重要;其次,要尽可能对后踝骨折块进行复位和固定;最后,处理下胫腓关节。目前认为,只要下胫腓联合存在分离就应当给予复位固定。固定方法很多,包括使用皮质骨螺钉、可吸收螺钉、下胫腓钩、骨栓、纽扣缝线或韧带重建带等。国际内固定研究学会(AO)建议用下胫腓皮质骨螺钉行胫腓横向固定,临床上普遍采用。不过,对于下胫腓螺钉固定时足的位置,固定螺钉的数量、直径、方向、穿透皮质的层数以及螺钉取出时间等,还存在较多争议。下胫腓螺钉置入位置一般选择在胫骨远端关节面上方2 cm处,平行于关节面,从腓骨后外向胫骨前内倾斜,呈30。角。固定时尽可能穿过4层骨皮质,使用粗一点螺钉,如直径3.5、4.0或4.5 mm螺钉;不建议使用可吸收螺钉,因为其强度不能满足要求。实施下胫腓螺钉固定之前,一定要确保并维持踝关节和下胫腓关节的解剖复位,恢复腓骨正常长度和旋转,使用点式复位钳临时固定后再打入螺钉。尽量在直视下复位下胫腓关节,以利于准确地打人螺钉。不能使用拉力螺钉进行加压,要使用位置螺钉,以维持正常关节结构。一般在术后3个月才取出下胫腓固定螺钉.以确保下胫腓联合能完全愈合;如果螺钉断裂.可将断裂的螺钉取出.也可以不取出。4 手术重建下胫腓联合陈旧性下胫腓联合损伤患者常有距骨外移和旋转,致使长期有疼痛和踝关节不稳定.治疗上需要给予手术重建。临床上采用的方法有肌腱移植重建下胫腓联合、下胫腓前韧带止点重建和下胫腓关节融合。Grass等报道通过腓骨长肌腱成形术重建下胫腓联合的技术。该手术适应证为患肢负重时下胫腓关节疼痛,背屈和外旋时疼痛明显加重。并出现下胫腓关节不稳定;踝穴位X线片和CT扫描显示距骨外移。手术时患者取仰卧位.在腓骨远端作弧形切口,显露腓骨长肌腱和下胫腓联合。在腓骨尖上方2 cm处开始,向近端沿腓骨长肌腱纵向一分为二切开,将肌腱远端分叉处缝合固定,防止肌腱劈裂,近端游离用于重建.彻底清除下胫腓关节间隙内瘢痕组织。在胫骨关节面上方2 crn的胫骨内侧1.5 CITI处自前向后钻孑L,制成直径4.5 mm隧道。在腓骨上制作2个直径3.5 mm骨隧道(一个隧道在腓骨后丘水平,由外向内朝胫骨后丘钻孔,另一个略高于前一个,自腓骨后外侧面向内钻孔,指向前一个骨隧道)。直视下复位下胫腓关节,用复位钳将下胫腓临时固定,再用腓骨长肌腱将3个隧道连接起来:先将腓骨长肌腱近侧游离端自腓骨后侧穿过第2个隧道;接着自胫骨后丘处穿过第1个隧道。但不要将肌腱从胫骨前丘处拉出。需要使用小钩将肌腱游离端从腓骨上的第3个隧道穿过;最后将肌腱收紧。使用外旋应力试验(Frick法)检查下胫腓稳定性。图2采用腓骨长肌腱重建下胫腓联合a.3个骨隧道制作示意图b.腓骨长肌腱重建术示意图 c.腓骨长肌腱重建术术中局部实时图在胫骨前丘处使用3.5 mm螺钉将腓骨长肌腱游离端固定(图2),按常规方法打入下胫腓螺钉。使用外旋应力试验检查踝关节内侧稳定性.如果不稳定,需进行内侧三角韧带探查并给予重建。踝穴位内侧间隙在外旋应力下仍然增宽1 mm以上者,视为不稳定,可进行直接修复,也可采用游离肌腱进行重建。术后1周内用石膏固定,术后第8~…天开始使用支具部分负重,术后8周完全负重。Grass等采用该技术治疗16例下胫腓联合不稳定患者(男2例,女14例,平均年龄40岁),受伤至手术重建平均时间为14个月,所有患者均获随访并显示疗效较为满意,踝关节功能恢复良好。文献报道中也有采用其他肌腱重建下胫腓联合,常用的有跖肌腱、趾长伸肌腱。这些肌腱的长度完全可以满足手术设计要求。如果腓骨骨折畸形愈合,需要将腓骨截骨矫形,恢复其长度和旋转等正常解剖结构,再对下胫腓进行有效的重建和固定下胫腓前韧带止点重建为陈旧性下胫腓联合损伤的另一种治疗方法。在下胫腓关节前外侧,自腓骨至胫骨远端作4 cm长斜行切口,小心保护足外侧皮神经;暴露并仔细游离胫腓前韧带,将其在胫骨上的止点连同一0.7 cm×0.7 cm骨块一起凿下,使胫骨上的骨槽斜向内上方;维持足处于最大跖屈位,在下胫腓关节上方打入位置螺钉,穿过4层皮质并拧紧;将下胫腓前韧带止点骨块尽可能向内侧移动,用螺钉固定在位;最后将下胫腓螺钉松开2圈,足部自动背屈,下胫腓前韧带可产生张力,踝关节恢复正常中立位(图3)。图3下胫腓前韧带止点重建示意图术后石膏固定6周,然后逐步负重,完全负重前取出下胫腓螺钉。下胫腓关节融合术是治疗陈旧性下胫腓联合损伤较为常用的手术方法。一般沿原手术切口进入,取出所有内固定物。清除下胫腓关节内所有纤维组织,将关节的胫骨外侧面和腓骨内侧面凿掉2~3 mm厚度的骨皮质,纵向范围为3~5 ClTI长;在胫骨近端取松质骨,植入上述关节间隙内。在内固定前,要纠正存在的畸形如腓骨畸形愈合,并矫正旋转和短缩畸形。如果存在腓骨不愈合,需要进行清创和骨移植,并恢复其正常力线。如果内侧三角韧带纤维瘢痕组织影响复位,需要进行清理。同时通常需要经皮松解跟腱,矫正腓肠肌挛缩造成的高弓畸形。恢复正常的踝穴结构和下胫腓关节后,使用2枚下胫腓螺钉进行4皮质固定,常需使用干骺端钢板或管型钢板桥接固定(图4)。图4下胫腓关节融合术治疗陈旧性下胫腓联合损伤a.术前踝关节x线片 b.术后踝关节片在进行固定和融合时,要将足部保持在中立位。术后使用石膏或支具固定患肢,关节完全融合后才可进行完全负重。Bemrschke教授在报告总结中指出,下胫腓联合损伤的治疗还有较多争议,早期治疗不当,可能会对踝关节功能产生较大影响,因此应注重下胫腓损伤的早期、正确诊断和治疗。手术时首先要恢复踝关节解剖结构,恢复腓骨长度和旋转对位,解剖复位后踝骨折;要尽量给予下胫腓联合牢固固定,直至完全愈合,避免后期并发症。陈旧性下胫腓联合损伤的治疗较为棘手,有时得采用肌腱进行重建,常需要进行下胫腓关节融合,同时要对腓骨畸形愈合或不愈合进行纠正和固定。
大段骨缺损的治疗具有一定挑战性。虽然可选择的治疗方法很多,但是治疗效果也各有差异,而且还可延长治疗时间、多次手术,甚至需要进行截肢。Masquelet 技术,又称骨诱导膜技术,2000 年时 Masquelet 以法语最新提出,是修复长骨创伤性结构性骨缺损的一项新技术,以分期治疗骨缺损为特点。研究纳入 2006 年到 2013 年在该一级创伤中心使用 Masquelet 技术治疗骨缺损的 69 例患者,骨缺损的长度为 2 cm 到 20 cm。所有患者进行常规彻底清创、临时固定,当软组织条件允许时,再以 PMMA 骨水泥填充缺损区,进行最终固定(1 期)。98.5% 的患者 PMMA 中复合万古霉素。大约 8 周后,待骨水泥周围诱导生成自体膜结构成熟时,再取出骨水泥,在诱导膜内植入自体骨(图 1)。收集术前和术后所有随访 X 线平片。图 1 A 3B 型胫骨开放性骨折;B PMMA 填充后的正位 X 线平片;C PMMA 填充 8 周后可见诱导膜生成;D E-PMMA 取出后,自体骨移植术后 2 年正侧位平片所有患者平均进行 4.4 次手术,包括最初的清创和内固定术。胫骨是最常见的骨缺损部位,约占 50.7%;股骨次之,约占 24.6%。PMMA 骨水泥的平均填充时间为 11.2 周(理想为 8 周),骨缺损平均体积达到 76.6 cm3。有 82.6% 的患者在骨移植后的平均 26.6 周获得骨折愈合。虽然学者们推荐取出骨水泥和植入骨的时间为 4~8 周,但是这都是基于目前有限的研究结果得出的。本研究中作者发现当骨水泥填充超过 6 周的一个病例中,诱导膜的厚度似乎最厚和质量较好。此外,当由于局部软组织问题或其他问题时,将 2 期手术延迟至超过 20 周,可发现诱导膜的厚度和质量有所影响。因此,对于 2 期手术的最佳时间,仍需要更多的循证医学证据来支持。同样,骨水泥的类型、抗生素的种类以及其他非骨水泥替代物等问题仍然需要探讨。总而言之,作者认为 Masquelet 技术可有效治疗骨缺损,骨折愈合率高。但是,目前仍需要合理的手术指征,从而正确发挥该项技术的治疗作用!
几乎每个骨关节创伤的患者,都会有两个疑问:“何时才能恢复到运动中?康复的过程是怎样的?”我总结出一条简单的、最重要的原则:循序渐进,跟着感觉走。简单解释一下,就是需要患者自己认真仔细地体会自己身体尤其是受伤部位所处的状态(下一段就是对此状态的解释),逐渐恢复康复性的运动,在专业医生的指导下,患者自己应该可以感觉到什么时候可以做什么样的动作或者运动了,或者说可以感觉到什么时候可以耐受什么样的康复方式或者运动形式和程度了。即每个人都会对自己的组织存在一种感觉,无论是损伤时还是损伤后的康复过程,患者都会比较准确地感觉到自己受伤部位组织的状态;这种感觉经过有经验医生的分析,再告知患者,多数患者就可以比较准确的把握自己的受伤和恢复状态;这种感觉往往比医生的经验更准确,对康复的指导有更精细的意义。其实每个人自己的确也是自己最好的医生之一。因为医生无法亲自体验患者的感觉,而且医生也不是什么病都得过,他们多数的知识都来源于患者的主诉和前辈留下的经验,只有患者本人可以亲身体会到疾病的痛苦。所以,只是要具备一定的医学常识(需要专业医生的耐心教导和自己从其它渠道进行学习),在其它专业医生的指导下,患者通常就可以帮你自己进行顺利康复。但是,我们不能走向另外一个极端,就是完全跟着感觉走,不听医生的建议。因为患者的医学知识毕竟有限,有时候会做出错误的判断,这个时候就需要有专业医生来帮助指导和把关,才能使康复效果得到保障。
半月板损伤MRI分为五度:0度(正常):半月板形态正常,表面光滑完整,内部呈均匀低信号区。I度(退变早期):形态正常,表面光滑,内部出现片状高信号区,范围小于半月板断面的1/2II度(退变晚期):形态及表面结构正常,内部高信号区大于半月板断面的1/2,但未达关节面。llI度(撕裂):内部出现纵形或横斜形或放射状的线状高信号并达关节面,半月板形态正常或变薄,表面不连续。IV度:半月板损伤成多块状并向关节腔内移位,结构部分或全部消失,局部呈明显高信号区,均伴有中重度增生性骨关节病和不同程度的关节软骨损伤缺如。
人体四肢关节,比如肘关节,如果不活动,一周没有问题,但如果把肘关节固定三周以上,带来的问题就是关节的僵硬。为什么会出现关节僵硬呢?其实,这是机体的一种保护性反应。实际上关节里面有很多腔隙,如果不动,带来的问题就是很多瘢痕组织长进腔隙,填满之后这些瘢痕组织就阻挡了关节活动,这时候就僵硬了。另外,我们在家里做饭的时候可以看到,切开的牛肉表面有一层非常光滑的东西,这就是肌肉的肌纤维,它里面是非常光滑的。如果骨折术后的患者不动或者有一定损伤,如肌肉或肌腱的拉伤或挫伤,局部组织就会有(无菌性炎症)渗出,渗出液被吸收后就会发生局部粘连,一旦粘连以后,肌肉就不能够像我们切的新鲜牛肉那么光滑,肌纤维之间位置发生滑动,这时候的粘连就会限制关节的活动。总之,可以明确的告诉您:四肢功能锻炼越早越好,如果等到一个月以后,锻炼就晚了。
2003年Ganz等提出髋关节撞击综合征(femoroacetabular impingement syndrome,FAI)的概念。髋关节撞击综合征是因发育不良、儿童股骨头坏死、股骨头滑脱、髋臼内陷
O型腿的判断标准 一般根据常态膝距和主动膝距两个指标,判断O型腿的轻重程度。 所谓常态膝距,指的是直立时两足踝部靠拢、双腿和膝关节放松时,双膝关节内侧的距离。 主动膝距,指的是直立时两足踝部靠拢、腿部和膝关节向内用力并拢,双膝关节内侧的距离。 根据常态膝距和主动膝距的大小,"O型腿"分为轻度、中度和重度。 ◆常态膝距在3厘米以下,为轻度; ◆常态膝距在3-10厘米之间的为中度; ◆常态膝距大于10厘米的属重度。O型腿的手术矫正:手术适应于O型腿程度非常重,或者已经并发骨性关节炎,出现关节疼痛的患者。手术的好处是被动治疗,矫正立竿见影,不需要恒心和坚持。缺陷是手术技法不同,大多需要截骨,痛苦和风险大,费用高。 1.外固定器加胫骨结节倒U形截骨术。 这种方法优点主要有:截骨术操作简单、安全、骨愈合快,不容易出现延迟愈合,采用外固定器便于掌握整形矫正时的角度,可使骨愈合角度准确,调整也方便。患者在治疗过程中可以下地活动,下肢肌肉不会出现萎缩。 2.胫骨结节倒U形截骨术,术后管形石膏外固定。O型腿的外固定治疗 膝内翻畸形(D、O形腿)是常见的下肢畸形,患者多为青少年,可累及一侧或两侧下肢,致病原因包括佝偻病(分儿童型和少年型)、骨骺坏死或骨骺发育异常。膝内翻不仅影响外观,且造成下肢负重力线的转移,日久可继发张力侧的韧带松弛、压力侧的韧带挛缩、退化性关节炎、髌骨脱位及髌骨软化等症,并可引起相应的各类症状。诊断虽不难,但寻找原因明确畸形部位、方向和严重程度,选择适当的治疗是骨科医生一项重要的临床工作。 年龄较大和畸形严重的病例,常需矫形外科治疗,满意的矫形效果有赖于术前的精心设计手术方案。膝内翻均伴有胫骨内旋畸形,单侧可致肢体短缩,双侧可致身材矮小。手术时应同时予以矫正。对特殊病因引起的膝内翻(如低磷抗D的肾形佝偻病),常需内科治疗,待病情稳定后,可行截骨矫形手术。 传统的膝内翻治疗,常采用小腿外侧切口,行胫骨上端楔形截骨,腓骨在不同平面做斜形截骨,再以L型钉板或克氏针交叉内固定,并附以石膏管型外固定。X型腿的判断标准 X型腿是指两足并立时,首先是两侧膝关节碰在一起,而两足跟则靠不拢,走路出现两膝打架互碰的步态。双脚并拢后只有膝盖能接触到,大腿小腿间都有缝隙。X型腿的危害 X型腿见效膝关节是最早磨损的部位是髌骨,这是因为髌骨是下肢屈伸的动力“加力”装置,即是伸膝关节时的一个“支点”。而X型腿正好是因为两腿之间进行不断的摩擦而使髌骨有一些损害。 X型腿对膝关节的影响最大,膝关节的任务繁重,营养又相对较差,所以在人体所有的关节中,膝关节劳损和运动伤发病率都排在首位,“说得‘恐怖’些,我们的膝关节只有15年左右的‘好时光’”,其余的时间里,都会因为不同的原因而出现不同类型的疼痛。而所谓X型腿对于某些人来说,可能觉得没有什么影响,但是真正研究过的人会发现,X型腿对于人们的影响还是非常大的,首先X型腿的人群,他们不仅仅会比平常人要磨损裤子的机率高得多,而且跑步的速度也是受一定的影响的。所以X型腿对于关节也是有非常大的影响的。 15岁以前:膝关节处于发育阶段,青春期的生长痛多发在膝关节附近。 15岁~30岁:膝关节处于“完美状态”,运作起来可以说是不知疲倦。只要不破坏到膝关节组织,基本都感受不到它的存在。 30岁~40岁:髌骨软骨产生了早期轻度磨损,会出现一次脆弱期,出现短期的膝关节酸痛,持续几个星期到几个月,有的人甚至还会觉察不到。髌骨软骨是人体膝关节内一层3~5毫米厚的透明软骨,可以为膝关节缓冲运动带来的冲击。但由于髌骨软骨没有神经分布,所以在全层磨损前只会在脆弱期拉响一次“预警信号”,在这段时期内要避免剧烈运动。也是从这个时候开始,对膝关节的使用不能再随心所欲。 40岁~50岁:在走远路之后,膝关节内侧容易出现酸痛,用手轻揉之后会缓解。在膝关节中,半月板的作用是缓冲震动、保持稳定。人体的60%体重都是由膝关节内侧支撑,因此内侧半月板的退变发生也比较早。又因为半月板上有神经分布,在退变过程中人可以感受到酸痛。这个现象的到来提醒人们:该开始保养关节了。50岁以上:膝关节会感觉到明显疼痛,这是因为髌骨软骨的“使用寿命”已到,软骨全层磨损,关节炎已经产生。这时候应该节约使用关节,减少剧烈运动,尤其是上下楼梯和爬山,必要时可以使用拐杖来减轻膝关节承受的压力。人到老年,相对于而言,关节会变的脆弱,而X型腿对于关节的影响也是相当严重的。因此对于这个事情,绝对不能小视。X型腿的矫正 内踝间距在3-6cm者,可非手术治疗:白天按摩大腿外侧肌肉,晚上在小儿入睡后作两踝及股骨髁靠拢并以绷带绑紧或利用夹板固定来逐渐矫正;补钙和维生素D,并多晒太阳。 内踝间距在6-9cm者,可手术治疗:(1)膝关节外侧骨骺阻滞术(2)股骨髁上截骨术
上胫腓关节脱位罕见,国内文献均未见有报告。Owen(1963)和Wilson(1976)分别论述了习惯性上胫腓关节脱位,方引起临床重视。胫腓上关节面的形态有水平型和斜面型两类。水平型关节的腓骨上关节面呈扁圆形,伴有轻度凹陷,而胫骨的相应关节亦呈扁圆形和轻度凸起。此关节面在胫骨上端干骺部之后下方,有防止腓骨受前方冲击的脱位影响。斜面型关节依其位置、外形和倾斜度变化各异,倾斜度在14~37度,平均20度左右,但最大斜度在76度。大部分斜面型关节面较小,易于脱位。据认为胫腓上关节脱位者大多为斜面型. 临床分型由Lyle提出,将本病骨横切面的脱位移位方向,分为向前、向后、向上和双向四类,表示腓骨小头移位的方向与位置。双向移位者表明腓骨小头在向前或向上移位的同时,可合并胫腓下关节脱位。而Ogden则采用半脱位、前外脱位、后内脱位和后上脱位。所谓半脱位是指腓骨小头仅前后松弛,没有X线象中的典型脱位特点,但伴有下肢和膝外侧疼痛,压迫腓骨小头部疼痛和肌萎缩现象,令小腿外旋时腓骨小头部滑动并有痛感。有综合文献报告胫腓骨上关节脱位43例,其中半脱位10例,前外侧脱位29例,后内侧3例,向上脱位1例。67.4%(29例)年龄在13~27岁,最幼8岁。最大67岁,大多有外伤史,3例过去就有腓骨小头部不稳感。(一)外伤性上胫腓关节脱位是急性外伤引起,从后面或从前面来的直接暴力打击于腓骨小头引起。如果直接暴力打击于腓骨体的任何部分,可导致腓骨干骨折,而难以导致上胫腓关节脱位。因上胫腓关节活动度极小,而固定足部旋转小腿时,仅1~3毫米移动度。因其周围深层有腓骨小头韧带,与胫骨间几成环状紧密相连,外侧有至股骨外踝的膝外侧副韧带,膝周筋膜又在外层包被,髂胫束的外行纤维与深筋膜覆盖腓骨小头,浅层有更为强大的股二头肌腱被覆附着;兼因前内侧有粗大的胫骨,短小的腓骨贴附于胫骨旁。难得会导致上胫腓关节脱位。因此,上胫腓关节罕有发生单纯脱位者。但当腓骨小头部在矢状面上受到直接暴力的冲击,依然有发生腓骨小头脱位的可能。患膝外侧肿痛,有肿物于胫骨上段前外方突出,触之为骨性突出,压迫时可感知为腓骨小头及浮动感,活动度约1厘米左右。一般无法使其压至原位而不弹起。多因腓总神经损伤所致胫骨前肌群和腓骨肌群瘫痪出现的马蹄足和疼痛而就医,小腿外侧与足背,足底皆有皮肤感觉障碍区。患肢一般可以持重,惟因伸足肌瘫痪,步履可为跨阈步态:过度抬高下肢的屈髋屈膝步态。患者每于屈膝位足站立不动作躯干旋转时诱发脱位与疼痛。(二)习惯性上胫腓关节脱位,罕见,发生于青春期女性,多在18岁之前。可能有含糊不清的外伤史,但症状多在无明显诱因的情况下发生,除非局部症状明显而获注意。往往误诊为半月板疾息而施行不必要的手术探查。患者的腓骨小头前移而致膝部前外侧突起,触之浮动感,伴有疼痛,患肢行走时因牵拉腓骨及局部摩擦而引起疼痛。本病无需治疗,或可劝告患者在运动时用支持绷带缠扎患膝,局部不稳现象至成人时势将消失。至成人后仍遗有脱位且伴有疼痛者,可切除腓骨上段,也是防止腓浅神经损伤性神经炎的重要措施